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Eu, Dr.(ª)____________________________________________, CRM - ___________ aprovado no Concurso realizado na cidade de _______________, no ano de _____, autorizo a Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) a solicitar a confecção do Título de Especialista ou Certificado da Área de Atuação.
( ) Angiologia
( ) Cirurgia Vascular
( ) Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular
( ) Ecografia Vascular com Doppler
Segue anexo comprovante de depósito bancário a favor da Associação Médica Brasileira (AMB) no valor de R$ 280,00 (duzentos e oitenta reais).
Banco do Brasil, Ag. 4223-4 C/C 115.688-8.
Favor preencher em letra de forma:
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Autorização do Candidato
Jornal Vascular Brasileiro
